關(guān)于印發(fā)《鎮(zhèn)江市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險 辦法實(shí)施細(xì)則》的通知

鎮(zhèn)江市人力資源和社會保障局文件

鎮(zhèn)人社發(fā)〔2017〕186

關(guān)于印發(fā)《鎮(zhèn)江市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險

辦法實(shí)施細(xì)則》的通知

各轄市、區(qū)人力資源和社會保障局，市區(qū)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

    為保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求，現(xiàn)將《鎮(zhèn)江市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險辦法實(shí)施細(xì)則》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

鎮(zhèn)江市人力資源和社會保障局

          2017年11月15日

（此件主動公開）

鎮(zhèn)江市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險辦法實(shí)施細(xì)則

    為進(jìn)一步做好我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作，根據(jù)《鎮(zhèn)江市人民政府關(guān)于整合全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的意見》（鎮(zhèn)政發(fā)〔2017〕37號），（以下簡稱《實(shí)施意見》）精神，制定本實(shí)施細(xì)則。

第一章  參保登記管理

第一條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度包括城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度和城鄉(xiāng)居民大病保險制度。

第二條  凡具有本市戶籍，非必須參加職工基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民（含嬰幼兒）和駐鎮(zhèn)高校、技職院校、中小學(xué)與幼兒園在校學(xué)生均應(yīng)當(dāng)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險；持有本市臨時居住證一年以上，未參加戶籍地社會醫(yī)療保險的外來非從業(yè)人員可以參加本市的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險。

第三條  參保登記

（一）城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險統(tǒng)一按自然年度參保登記繳費(fèi)。每年10月15日至12月15日為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的參保登記期，城鄉(xiāng)居民應(yīng)以家庭為單位，到戶籍所在地（持有臨時居住證的非本市戶籍人員到居住地）的村、社區(qū)辦理下一年度參保登記和個人繳費(fèi)手續(xù)。

（二）學(xué)生統(tǒng)一參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險按自然年度參保登記繳費(fèi)。全市各駐鎮(zhèn)高校、技職院校和中小學(xué)、幼兒園負(fù)責(zé)在校學(xué)生的參保登記和繳費(fèi)辦理工作。每年9月至10月為學(xué)生參加下一年度參保登記期，各轄市、區(qū)屬幼兒園、小學(xué)、中學(xué)等在各轄市、區(qū)社會保險管理中心（以下稱“社保中心”）辦理登記參保，市屬中學(xué)、技職院校和駐鎮(zhèn)高校在所在地的市或轄市社保中心辦理登記參保。

（三）因退役、外地就學(xué)畢業(yè)、外出務(wù)工回鄉(xiāng)等原因，戶籍遷入本市，非必須參加職工基本醫(yī)療保險的居民，且在外地未參加基本醫(yī)療保險的，允許在年度內(nèi)非參保登記期中途參保。

第四條  登記辦法

（一）新參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的居民，在其所在的村、社區(qū)登記、建立電子及書面文檔，錄入個人身份證號碼、姓名、人員類別、聯(lián)系電話、通信地址等信息，辦理社會保障卡，并到所屬銀行簽訂城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費(fèi)代扣協(xié)議，存入相應(yīng)的醫(yī)療保險費(fèi)，實(shí)行代扣代繳。續(xù)保人員憑身份證、社會保障卡到所在的村（社區(qū)）辦理參保登記。各轄市、區(qū)社保中心負(fù)責(zé)轄區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保登記的確認(rèn)工作，匯總各類人員參保數(shù)據(jù)。

（二）全市各駐鎮(zhèn)高校、技職院校和中小學(xué)、幼兒園在校學(xué)生參保，由所在學(xué)校登記、建立電子文檔，錄入個人的相關(guān)信息，各學(xué)校按屬地集中到各級社保中心辦理，各級教育主管部門負(fù)責(zé)學(xué)生參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的組織、實(shí)施與督促工作。

（三）本市戶籍的新生兒和退伍士兵須在出生或退伍6個月內(nèi)到所屬社保中心辦理參保登記和繳費(fèi)手續(xù)，即從出生之日或退伍之日起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇；出生或退伍超過6個月辦理參保登記的，須從出生或退伍之月起補(bǔ)繳城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費(fèi)，自辦理參保繳費(fèi)手續(xù)之日起享受醫(yī)療保險待遇。

（四）社會醫(yī)療救助的基本對象參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險在村（社區(qū)）辦理參保登記時應(yīng)攜帶相關(guān)有效證件。

（五）基本醫(yī)療保險應(yīng)連續(xù)參保繳費(fèi)，城鄉(xiāng)居民未連續(xù)繳費(fèi)造成基本醫(yī)療保險關(guān)系停保或中斷參保的，再次登記續(xù)保，須補(bǔ)繳中斷參保期間的醫(yī)療保險費(fèi)，自辦理續(xù)保繳費(fèi)手續(xù)之日起享受醫(yī)療保險待遇。

第五條  變更管理

（一）中斷保險。參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的參保人員中途被單位錄用的，可以憑身份證或社會保障卡到所屬社保中心辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的中斷手續(xù)。

（二）險種變更。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人員需轉(zhuǎn)入職工基本醫(yī)療保險的，應(yīng)以轉(zhuǎn)入時上年度在崗職工平均工資為基數(shù)，按4%的比例補(bǔ)繳職工基本醫(yī)療保險費(fèi)，補(bǔ)繳的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險繳費(fèi)年限，可按職工基本醫(yī)療保險的繳費(fèi)年限予以累計計算。補(bǔ)繳的醫(yī)療保險費(fèi)用全部劃入職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

（三）恢復(fù)保險。當(dāng)年已經(jīng)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，后被單位錄用，繳納職工基本醫(yī)療保險費(fèi)后，又與單位解除勞動關(guān)系，導(dǎo)致職工基本醫(yī)療保險中斷的參保人員，可以恢復(fù)其城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇。

（四）關(guān)系轉(zhuǎn)移。參保人員跨區(qū)域之間變動，應(yīng)由轉(zhuǎn)出地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具參保人在當(dāng)?shù)貐⒓由鐣ｋU的證明，到轉(zhuǎn)入地辦理接續(xù)。

（五）注銷保險。參保人員死亡，在結(jié)清醫(yī)療費(fèi)用后，由其親屬持其死亡證明、社會保障卡，到社保中心辦理死亡注銷手續(xù)。

第二章  基金籌集與管理

第六條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費(fèi)由參保人員個人繳費(fèi)和財政補(bǔ)助資金組成。

（一）城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由人社部門與財政部門會商確定。

具有本市市區(qū)戶籍的居民，女性50周歲（含50周歲）以上、男性60周歲（含60周歲）以上，個人繳費(fèi)減半，個人繳費(fèi)的其余部分由政府補(bǔ)助；70周歲以上，個人繳費(fèi)部分由政府全額補(bǔ)助。各轄市結(jié)合實(shí)際情況確定繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

（二）持有本市臨時居住證一年以上的外來非從業(yè)人員參保繳費(fèi)，財政不予補(bǔ)助，按全額繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納（個人繳費(fèi)部分與財政補(bǔ)助部分之和）。

第七條   享受計劃生育政策待遇的職工子女、在校學(xué)生，個人參保繳費(fèi)部分由單位和個人各承擔(dān)一半。

第八條   各級社保中心負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費(fèi)的征繳和社會保險變更工作，鎮(zhèn)（街道）人社服務(wù)中心、村（社區(qū)）人社服務(wù)站負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保登記和繳費(fèi)工作；學(xué)校負(fù)責(zé)在校學(xué)生參保繳費(fèi)辦理工作，并將費(fèi)用及時交至社保中心。由于特殊情況，發(fā)生轉(zhuǎn)保、退保、轉(zhuǎn)學(xué)、退學(xué)及其他終止參保等情形的，所繳納的居民醫(yī)療保險費(fèi)不予退還。

第九條  市和各轄市、區(qū)社保中心負(fù)責(zé)歸集居民個人繳費(fèi)，財政部門負(fù)責(zé)補(bǔ)助資金的安排，財政補(bǔ)助資金和居民個人繳費(fèi)資金應(yīng)在每年3月底前歸集到基金專戶。

第十條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費(fèi)根據(jù)收支平衡原則按年度籌集，納入財政專戶管理，收支兩條線，專款專用，接受審計監(jiān)督，不得擠占、挪用。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作經(jīng)費(fèi)，不得從城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金中提取，各級財政應(yīng)以參保繳費(fèi)人員為基數(shù)，按一定標(biāo)準(zhǔn)，每年由財政預(yù)算安排。建立全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金風(fēng)險調(diào)節(jié)金和儲備金制度，風(fēng)險調(diào)節(jié)金和儲備金提取、管理與使用辦法，由人社部門會同財政部門另行研究制定，并報市政府批準(zhǔn)實(shí)施。

第三章  基本醫(yī)療保險待遇

第十一條  全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇由門診醫(yī)療待遇、住院醫(yī)療待遇、生育待遇等組成。參保人員發(fā)生的符合本市基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用（以下稱“醫(yī)保制度內(nèi)費(fèi)用”），按門診醫(yī)療待遇、住院醫(yī)療待遇、生育保險待遇規(guī)定支付。

第十二條  門診醫(yī)療待遇。

（一）普通門診統(tǒng)籌。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實(shí)行普通門診基層首診制度，參保人員在本人定點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（包括中心及其下屬站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含村衛(wèi)生室）發(fā)生的醫(yī)保制度內(nèi)普通門急診醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付50%。參保人員醫(yī)保制度內(nèi)普通門急診醫(yī)療費(fèi)用，年度內(nèi)基金支付最高限額為個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的3倍。

（二）慢性病門診統(tǒng)籌。參保人員在本人定點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（包括中心及其下屬站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含村衛(wèi)生室）發(fā)生的規(guī)定范圍內(nèi)慢性病病種的醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付50%，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金年度內(nèi)支付最高限額為個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的8倍。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的慢性病病種范圍暫定為：高血壓、糖尿病、前列腺增生、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性腎功能衰竭等5種病種。參保人員在定點(diǎn)的二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的規(guī)定范圍內(nèi)慢性病病種的醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付50%，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金年度內(nèi)支付最高限額為個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的15倍。定點(diǎn)二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性病病種范圍暫定為：精神病、慢性肝炎、癲癇、結(jié)核病、再生障礙性貧血等5種病種。

（三）特殊重大疾病門診統(tǒng)籌。參保人員因患規(guī)定范圍內(nèi)的特殊重大疾病門診診治病種，在定點(diǎn)二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保制度內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金按不同疾病給予不同支付待遇及其待遇標(biāo)準(zhǔn)：患終末期腎病進(jìn)行透析治療的，醫(yī)保制度內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付70%，不設(shè)基金最高支付限額；患規(guī)定范圍內(nèi)其他重大疾病門診診治病種，醫(yī)保制度內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付50%，年度內(nèi)基金最高支付限額為個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的15倍。特殊重大疾病門診診治病種范圍暫定為：重性精神病、耐多藥結(jié)核病、終末期腎病、癌癥（包括白血病等各種惡性腫瘤）、血友病、器官移植術(shù)后抗排異治療、先天性心臟病、甲亢、兒童苯丙酮尿癥等9種病種。

（四）參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院救治時，因治療需要使用“江蘇省人力資源和社會保障廳納入特殊藥品管理范圍”的藥品，納入特殊藥品項(xiàng)目管理，具體特殊藥品管理、救治標(biāo)準(zhǔn)和費(fèi)用結(jié)算辦法按照本市特殊藥品管理辦法執(zhí)行，不設(shè)基金最高支付限額。

第十三條  住院醫(yī)療待遇。參保人員發(fā)生的醫(yī)保制度內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行分次結(jié)算。

（一）參保人員在本人定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)生的500元以上的部分醫(yī)保制度內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付75%。

（二）參保人員在本市二級醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)保制度內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用分段按比例支付：1000元以上、1萬元以下（含1萬元）部分，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付55%；1萬元以上、5萬元以下（含5萬元）部分，支付65%；5萬元以上部分，支付75%。在本市三級醫(yī)院發(fā)生的的醫(yī)保制度內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付比例比在二級醫(yī)院住院支付比例下降5個百分點(diǎn)。

第十四條  生育保險待遇。參保人員發(fā)生的符合計劃生育規(guī)定的生育費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金按平產(chǎn)1000元（含產(chǎn)前檢查費(fèi)用）、剖宮產(chǎn)1200元（含產(chǎn)前檢查費(fèi)用）的標(biāo)準(zhǔn)支付。

第十五條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金年度內(nèi)支付參保人員門診和住院基本醫(yī)療費(fèi)用累計最高限額為本市上年全體居民人均可支配收入的8倍，超過部分城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金不再支付。終末期腎病進(jìn)行的透析治療、使用特殊藥品及規(guī)定范圍的其他特殊重大疾病住院醫(yī)療費(fèi)用不設(shè)基金支付最高支付限額。

第十六條 享受計劃生育政策待遇的職工子女、在校學(xué)生，其不符合本辦法規(guī)定的門診和住院醫(yī)療費(fèi)用，仍由原承擔(dān)其醫(yī)療待遇的單位按計劃生育子女政策待遇的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。凡未參加社會醫(yī)療保險的，學(xué)生及職工子女父母所在單位應(yīng)不予報銷其應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用。

第四章  大病保險

第十七條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員全員參加城鄉(xiāng)居民大病保險。

第十八條  城鄉(xiāng)居民大病保險實(shí)行財政補(bǔ)助與居民個人合理分擔(dān)的籌資機(jī)制，基金直接從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中劃撥，并根據(jù)實(shí)際運(yùn)行情況，動態(tài)調(diào)整。

第十九條  參保人員年度內(nèi)個人自付的醫(yī)保制度內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，累計達(dá)15000元以上、5萬元以下（含5萬元）部分，大病保險基金支付50%；5萬元以上、10萬元以下（含10萬元）部分，大病保險基金支付60%；10萬元以上部分，大病保險基金支付70%。

第二十條  參保人員患有規(guī)定范圍內(nèi)的特殊重大疾病，在享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇基礎(chǔ)上，城鄉(xiāng)居民大病保險基金按不同病種及費(fèi)用范圍再給予一定比例的支付：

（一）患終末期腎病進(jìn)行透析治療，醫(yī)保制度內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用的個人支付部分，城鄉(xiāng)居民大病保險基金再給予支付70%。

（二）患規(guī)定范圍內(nèi)的其他特殊重大疾病門診診治病種，醫(yī)保制度內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用的個人支付部分，城鄉(xiāng)居民大病保險基金再給予支付20%。

（三）凡第一診斷是城鄉(xiāng)居民特殊重大疾病保障范圍的病種，實(shí)施定點(diǎn)救治并采取全程規(guī)范化治療的，發(fā)生的醫(yī)保制度內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用的個人支付部分，城鄉(xiāng)居民大病保險基金再給予支付50%。特殊重大疾病住院治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不得超過政府指導(dǎo)價（限定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)），超出部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。特殊重大疾病住院治療的病種范圍暫定為:兒童白血病、兒童先天性心臟病、腦梗死、精神病、耐多藥結(jié)核病、艾滋病機(jī)會性感染、急性心肌梗塞、唇腭裂、原發(fā)性肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、乳腺癌、宮頸癌、慢性粒細(xì)胞白血病、Ⅰ型糖尿病、尿道下裂等18種病種。

第二十一條  參保人員患規(guī)定范圍內(nèi)的部分特殊重大疾病，在享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險待遇后，個人醫(yī)療負(fù)擔(dān)仍然較高，導(dǎo)致家庭基本生活困難的，社會醫(yī)療救助基金和“慈善助醫(yī)”資金可給予一定補(bǔ)助，具體補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和辦法由市慈善總會另行研究制定。

第二十二條  城鄉(xiāng)居民大病保險采取向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買服務(wù)的方式實(shí)施，由市醫(yī)保中心統(tǒng)一組織全市招標(biāo)。

第五章  醫(yī)療保險管理和監(jiān)督

第二十三條  參保人員就醫(yī)管理

（一）參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，須憑本人的社會保障卡和醫(yī)療保險證歷就醫(yī)，劃卡辦理掛號、住院登記、結(jié)算等手續(xù)。參保人員應(yīng)當(dāng)保管好本人的社會保障卡，按照醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定使用社會保障卡就診，協(xié)助醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對就診情況進(jìn)行審核調(diào)查。

（二）參保人員定點(diǎn)就醫(yī)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在參保年度內(nèi)不得改變，因居住地變換確需變動的，可在下年度續(xù)費(fèi)時將醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移到新居住地，定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)隨之改變。

（三）參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金支付的部分，通過社會保障卡記賬后由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；屬于個人承擔(dān)的部分，由個人支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（四）參保人員結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，按照基本醫(yī)療保險基金支付范圍及基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療目錄、材料目錄等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，使用注有★號的藥品和診療項(xiàng)目，應(yīng)先由個人自付規(guī)定比例的費(fèi)用，再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。

（五）參保人員轉(zhuǎn)外地治療的，按照本市社會醫(yī)療保險轉(zhuǎn)外地就診辦法執(zhí)行。在本市參保的在校學(xué)生，因假期在居住地（非本市參保統(tǒng)籌區(qū)）發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，視同在本市就診，回參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)報銷。

第二十四條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行全市統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險目錄管理政策。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，應(yīng)當(dāng)符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄的管理規(guī)定，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、一級、二級和三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行用藥分級分類管理，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在使用和提供目錄外自費(fèi)藥品、耗材及醫(yī)療服務(wù)時，須事先書面告知（緊急搶救治療除外），征得患者同意，主動提供每日醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單。

第二十五條  下列醫(yī)療費(fèi)用，不納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金支付范圍：

（一）在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（二）不屬于基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄的費(fèi)用；

（三）應(yīng)當(dāng)從其他社會保險基金中支付的醫(yī)療費(fèi)用；

（四）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；

（五）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；

（六）各類鑒定費(fèi)用；

（七）因犯罪、打架、斗毆、酗酒、吸毒、自殺、自傷、自殘和違反法律法規(guī)行為，以及因醫(yī)療事故或民事、刑事傷害等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（八）在境外和國外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（九）已享受過社會醫(yī)療保險（職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險）待遇的醫(yī)療費(fèi)用；

（十）國家、省和本市規(guī)定其他城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險不予支付的費(fèi)用。

第二十六條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理按照本市社會醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)就醫(yī)療保險服務(wù)和費(fèi)用結(jié)算等簽訂服務(wù)協(xié)議，明確各自權(quán)利和義務(wù)。建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)和藥品費(fèi)用的制約作用。

（二）城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險實(shí)行醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)師管理制度。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的具有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格的醫(yī)師，向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請審核登記注冊。經(jīng)登記注冊后的醫(yī)師才能為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)。未登記注冊和被取消醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師資格的人員，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一律不得安排有關(guān)醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)崗位。

第二十七條  醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理

（一）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)療保險政策規(guī)定、醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議和醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算辦法與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。堅持“總額預(yù)算”管理，完善復(fù)合式付費(fèi)制度，強(qiáng)化預(yù)算執(zhí)行的剛性，建立“差別化”付費(fèi)制度，促進(jìn)和引導(dǎo)“分級診療”實(shí)施，提高醫(yī)療保險付費(fèi)的科學(xué)性、合理性、精準(zhǔn)度。

（二）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的外部制約與控制，對參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用加強(qiáng)檢查和審核，嚴(yán)格遏制不合理醫(yī)療費(fèi)用。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險管理的相關(guān)規(guī)定，因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)，規(guī)范醫(yī)療行為，提高服務(wù)質(zhì)量。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核對參保居民的就醫(yī)憑證，病歷書寫規(guī)范，病歷記錄應(yīng)真實(shí)、完整、準(zhǔn)確，并嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)。建立對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核激勵機(jī)制，嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費(fèi)用增長，促進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金收支平衡，健康、安全、可持續(xù)運(yùn)行。

第二十八條  建立信息化、智能化的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦管理服務(wù)系統(tǒng)。統(tǒng)一全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)全市醫(yī)療保險信息數(shù)據(jù)的統(tǒng)一集中共享，方便全市城鄉(xiāng)居民就醫(yī)結(jié)算，推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險網(wǎng)上經(jīng)辦、網(wǎng)上結(jié)算、網(wǎng)上支付和移動支付系統(tǒng)建設(shè)；建設(shè)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險智能化監(jiān)管系統(tǒng)。

第二十九條  建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險市場化運(yùn)行機(jī)制。完善城鄉(xiāng)居民大病保險等補(bǔ)充保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)再保險機(jī)制，規(guī)范商業(yè)再保險協(xié)議管理，依托銀行網(wǎng)點(diǎn)建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費(fèi)委托代收機(jī)制，探索城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金專戶存儲利息談判機(jī)制，促進(jìn)基金保值增值?；鶎臃?wù)機(jī)構(gòu)、學(xué)校和指定的銀行儲蓄網(wǎng)點(diǎn)代收醫(yī)療保險費(fèi)，應(yīng)當(dāng)向參保居民出具由財政部監(jiān)制的專用票據(jù)，并在規(guī)定時間內(nèi)將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金全額解繳至財政專戶。

第三十條  醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照人社部門與財政部門的要求建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金預(yù)決算制度和財務(wù)會計等制度，主動接受審計、監(jiān)察部門對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金的籌集、使用和管理情況的監(jiān)督檢查，確?；鸢踩\(yùn)行。

第三十一條  建立人力資源社會保障部門與衛(wèi)生計生、食藥監(jiān)，以及紀(jì)檢監(jiān)察、公安、檢察院、法院等部門，對醫(yī)療保險違規(guī)違法違紀(jì)行為的聯(lián)動監(jiān)督管理執(zhí)法機(jī)制。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商建立談判機(jī)制，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參與全市藥品、醫(yī)用耗材等招標(biāo)采購與價格談判過程。

第六章  附  則

第三十二條  全市統(tǒng)一執(zhí)行本細(xì)則，各轄市原執(zhí)行的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策中高于本細(xì)則的醫(yī)療保險待遇部分，可以通過制訂實(shí)施相關(guān)補(bǔ)充保險的方法予以彌補(bǔ)。設(shè)立三年的政策整合過渡期，市區(qū)和各轄市可在三年內(nèi)，逐步平穩(wěn)過渡到本細(xì)則規(guī)定的全市統(tǒng)一政策標(biāo)準(zhǔn)。

第三十三條  本細(xì)則由市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)解釋。

第三十四條  本細(xì)則從2018年1月1日起實(shí)施。

抄  送：市財政局、市衛(wèi)計委，各轄市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。